市医保局市卫生健康委关于进一步扩大基本医疗保险按病种付费和收费实施范围的通知

名 称 ：

市医保局市卫生健康委关于进一步扩大基本医疗保险按病种付费和收费实施范围的通知

索 引 号 ：

000014349MB17646358/2020-00122

发 布 机 构 ：

天津市医疗保障局

发 文 字 号 ：

津医保局发〔2019〕76号

主 题 ：

医疗保障\医保待遇保障

成 文 日 期 ：

2019年12月31日

发 文 日 期 ：

2020年01月02日

市医保局 市卫生健康委关于进一步扩大

基本医疗保险按病种付费和收费

实施范围的通知

各区医疗保障局、卫生健康委员会，有关定点医疗机构，有关单位：

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔 2017 〕 55 号）和《天津市人民政府办公厅印发关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（津政办函〔 2017 〕 93 号），结合我市前期试点运行情况，现就进一步扩大按病种付费和收费实施范围有关工作通知如下。

一、扩大实施病种范围。以国家推荐按病种付费和收费病种目录为基础，结合定点医疗机构申报情况，经市医保局会同市卫生健康委组织专家论证，将我市按病种付费和收费的病种范围，由 167 个扩大至 207 个，并对部分原试点病种的疾病诊断名称、主手术操作名称等信息进行调整。

二、确定病种费用标准。以我市既往病种费用数据为基础，综合考虑参保人员个人负担、医务人员劳务价值和医保基金支付能力等情况，参考外省市相关病种费用标准，经市医保中心与医疗机构谈判协商，确定了新增病种的付费、收费标准，并对部分原试点病种的付费、收费标准进行适当调整。新增和涉及调整病种共计 117 个，其中日间手术病种 6 个，详见附件《天津市基本医疗保险按病种付费和收费病种及费用标准》；未涉及调整的 90 个试点病种，仍按原费用标准过渡执行至 2020 年 3 月 31 日。

三、完善动态调整机制。按病种付费和收费运行过程中，市医保中心和定点医疗机构可根据适宜技术服务利用以及高值医用耗材、贵重药品价格变动等实际情况，经双方谈判协商后，提出病种付费和收费标准调整方案，经市医保局会同市卫生健康委审定后实施。

四、扩大实施医院范围。继续在二级以上公立医疗机构，全面开展按病种付费和收费工作；自愿执行公立医疗机构收费政策的二级以上社会办医疗机构，可向市医保中心申请开展按病种付费和收费工作。

五、规范诊疗服务行为。定点医疗机构应当以病种付费和收费标准为基础，制定实施符合基本医疗需求的临床路径，进一步规范诊疗服务行为，在保证医疗质量和安全的基础上，合理控制医疗成本，并建立有效的内部激励机制，提高医务人员参与改革的积极性，保障按病种付费和收费工作顺利实施。

六、加强入组考核管理。按病种付费和收费的管理及相关医保审核结算工作，按照我市有关规定执行。定点医疗机构应按规定 将主要疾病诊断和主要治疗方式符合病种临床路径入组标准的病例，全部纳入按病种付费范围，不得以实际发生费用高低作为入组和出组的标准。市医保中心综合考虑定点医疗机构的区域、级别、类别等因素，结合实际运行情况，在医保服务协议中与定点医疗机构约定按病种付费的入组率考核指标，并将考核结果与结余留用、质量保证金拨付等挂钩。

七、做好信息公开工作。定点医疗机构要尊重参保人员知情权，将按病种付费和收费的相关规定、费用标准、入组标准和出组标准等事项，及时告知参保人员，并做好宣传和解释工作。市医保中心要加强按病种付费和收费运行情况的分析，将各定点医疗机构的病种费用水平、患者个人负担等情况，定期报送市医保局和市卫生健康委，适时向社会公开。

本通知自 2020 年 1 月 1 日起施行，有效期 3 年。2019 年 12 月 20 日至 12 月 31 日期间，市医保中心和定点医疗机构可延用原试点病种及费用标准，开展按病种付费和收费工作。

附件： 天津市基本医疗保险按病种付费和收费病种及费用

标准（新增和涉及调整部分）

市医保局 市卫生健康委

2019 年 12 月 31 日

（此件主动公开）

附件

天津市基本医疗保险按病种付费和收费病种及费用标准

（新增和涉及调整部分）

单位：元

附件：